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出生日期(西元年/月/日)：		西元年月日
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與受益人關係：
服裝型號：		S M L XL 2XL
是否吃素：		早齋全素否
是否吃辣：		麻辣中辣微辣完全不吃辣
學經歷：
護照：		未過期需新辦(含過期) 遺失持有他國護照
台胞證：		需加簽需新辦(含過期) 遺失
旅行證件是否須本公司協助辦理：		不用,我自己會辦理請協助辦理台胞證加簽請協助辦理護照以及台胞證請協助辦理台胞證
推薦人：

鑑定科別：

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英文姓名 (同護照)	* ※此為開立機票必備資料，請確實填寫並附影本！	性　別	男女
出生日期	西元年月日	素　食	早齋全素否
身分證字號	*	口　味	麻辣中辣微辣否
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通訊地址	*
E-MAIL信箱	*	介紹人
聯絡電話	*	行動電話
團保受益人		關　係
現職單位		職　稱：
填表日期	西元年月日	※行程規劃上如有疑問歡迎洽詢 (02)8369-5868
資　歷	相關證書工作證明
證　件	護　照：繳交未過期新辦遺失	是否須本公司協助辦理
證　件	台胞證：繳交需加簽新辦遺失	是否
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備註： 1、本團為包機專團，學員一經報名繳費，概不退費。 2、行前相關注意事項，請參閱本單位之『行前備忘錄』。洽詢單位：福爾曼管理事業股份有限公司（http://www.e-learn.org.tw）洽詢專線：(02)8369-5868 地址：106台北市辛亥路一段86號2樓

如下載，請填寫後，直接交由承辦人員或回覆*E-mail：e-child@e-child.org.tw 或是傳真至02-83695869 盧蕷絜小姐收

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